Sistema urinario / Calcoli renali

CAUSE, SINTOMI, CURA, DIETA E PREVENZIONE

I calcoli renali sono il risultato di una malattia che interessa il Sistema urinario chiamato con i termini medici litiasi renale, nefrolitiasi o calcolosi renale. 

I calcoli renali sono agglomerati solidi che si formano nelle vie urinarie come deposito di sostanze che il nostro corpo, in alcune particolari condizioni, non riesce a smaltire. Spesso i calcoli renali sono asintomatici, e per questo è difficile accorgersi della loro presenza sino al momento in cui alcuni fattori determinano l’insorgenza di accessi dolorosi chiamati coliche renali.

I calcoli renali sono molto diffusi e anche a causa del fatto che è difficile accorgersi della loro presenza ed è determinante comprendere cosa sono, come si formano, come prevenirli anche attraverso un’alimentazione equilibrata, quali sintomi ci devono far sospettare di essere soggetti a rischio o di averli sviluppati e come curarli. 

I calcoli si presentano come sassolini di varie forme, che si sono formati in principio come piccolissimi agglomerati di cristalli e che progressivamente si sono ingranditi attraendo nuove molecole. 

 


In alcuni casi le loro dimensioni sono tali da occupare tutta la cavità renale e da compromettere la funzionalità renale. In altri casi invece il calcolo, che è rimasto di dimensioni contenute, si muove lungo il tratto urinario, causando contrazioni e attriti molto dolorosi che danno origine alle coliche renali.

Si distinguono due grandi gruppi di tipologie di calcoli renali per forma e dimensione:

  • Calcoli a stampo: si tratta di formazioni che hanno occupato completamente o parzialmente la cavità renale, ricalcandone ramificazioni e complessità morfologiche come in uno stampo, da cui il nome. Vengono anche chiamati calcoli coralliformi, perché la loro forma ricorda quella del corallo. Sono calcoli molto difficili da trattare.

  • Calcoli non a stampo: come è facile intuire, sono calcoli che non riproducono la forma delle cavità renali. Normalmente sono di dimensioni contenute, ma possono in qualche caso raggiungere dimensioni significative oltre 1,5 - 2 centimetri. La cristallizazione può dare luogo a forme molto diverse: ad esempio calcoli ovali, frastagliati, a forma di corna di alce.

Quando i calcoli, seguendo il flusso dell’urina o sollecitazioni corporee, escono dal rene e si spostano lungo il tratto urinario, si parla di calcoli ureterali e di calcoli vescicali:

  • I calcoli ureterali sono cristallizzazioni che sono giunte nell’uretere. Possono essere ferme oppure in lento movimento. Il processo può essere indolore o dare origine alle coliche renali. Inoltre i calcoli ureterali possono anche essere all’origine di ostruzioni del flusso urinario (idronefrosi) e suo conseguente ristagno nel tratto dell’uretere, chiamato ureteroidronefrosi.

  • I calcoli vescicali invece sono agglomerati cristallini in vescica. Può trattarsi di calcoli ureterali che dopo aver percorso l’uretere arrivano nella vescica, oppure di cristallizzazioni formate in vescica a causa di altre patologie quali ad esempio l’ipertrofia prostatica (iperplasia prostatica benigna) o la vescica neurologica (vescica neurogena). Se le loro dimensioni lo consentono a questo punto i calcoli vengono espulsi spontaneamente con le urine.

Inoltre, oltre alla forma e alla collocazione i calcoli renali vengono anche classificati in base alla loro composizione chimica e alla patologia o al quadro clinico che li hanno causati. Nel primo caso la  classificazione dei calcoli renali (link interno alla pagina Classificazione dei calcoli renali) viene fatta sulla base della sostanza principale che compone il calcolo e comprende 7 tipologie: 

  • Calcoli da ossalato di calcio;

  • Calcoli di acido urico;

  • Calcoli di fosfato di calcio;

  • Calcoli di cistina;

  • Calcoli di struvite;

  • Calcoli da farmaci;

  • Calcoli di 2-8 diidrossiadenina (DHA).

Nel secondo caso si parla di classificazione per patogenesi che distingue tre tipi di calcoli::

  • Le forme primitive o idiopatiche: si tratta di calcoli che non sono dovuti a cause esterne, come ad esempio all’alimentazione, a batteri  o all’assunzione di farmaci. 

  • Da alterazioni morfologice: in questo caso i calcoli sono il frutto di una modificazione dell’apparato renale o del suo funzionamento.

  • Le forme secondare: che nascono in conseguenza ad altre patologie, all’assunzione di particolari tipi di farmaci o in specifici quadri patologici.


COME SI FORMANO

In linea generale è possibile affermare che i calcoli renali sono il prodotto della precipitazione di sostanze poco solubili in ambiente urinario, ad esempio sali minerali (come il calcio) oppure composti organici (come l’acido urico) che a causa di specifici fattori di rischio aumentano e si aggregano nei reni.

La comunità scientifica ritiene che i calcoli si formino a causa di tre processi fisiopatologici che possono essere presenti in vario grado, intensità e combinazione.

Sovrasaturazione: la sovrasaturazione rappresenta uno dei fattori determinanti affinché si creino i calcoli renali e si verifica quando nel nostro organismo uno specifico sale satura l’ambiente in cui si trova, in questo caso quello urinario, e ne altera i normali processi fisiologici.

La sovrasaturazione dà origine a situazioni patologiche a carico dell’apparato urinario in particolare quando incontra un ambiente urinario favorevole: quando il pH urinario scende sotto una certa soglia (pH acido), viene meno il fisiologico equilibrio acido base e si crea un terreno fertile affinché i sali precipitino e si aggreghino dando origine ai cristalli (cristallizzazione). A questo stadio non siamo ancora in presenza di calcoli renali, ma di cristalli. Se le condizioni dell’ambiente urinario si mantengono alterate, ad esempio a causa del protrarsi delle anomalie dei fattori di rischio, ai cristalli si legano nuovi sali e/o altre molecole dando origine al secondo stadio detto di enucleazione omogenea. In questo stadio il cristallo si ingrandisce e progressivamente si accresce diventando calcolo.

Detriti urinari: in alcuni casi a precipitare ed agglomerarsi ai cristalli formatisi dalla sovrasaturazione non sono unicamente sali ma si uniscono anche altre sostanze, in particolare i detriti cellulari. I detriti cellulari, che compongono quello che viene definito il sedimento urinario, sono un insieme di scarti organici che vengono eliminati con le urine. Ne fanno parte gli stessi cristalli, leucociti, cellule epiteliali prodotte dallo sfaldamento delle vie urinarie, eritrociti, batteri, parassiti, cilindri urinari. In un soggetto sano i detriti urinari sono assenti o molto scarsi, in particolari condizioni invece la loro presenza aumenta determinando un secondo fattore di formazione dei calcoli renali. I cilindri urinari in particolare, sono precipitazioni proteiche che si formano su una base, detta matrice, di mucoproteine (cilindro ialino). Per questo motivo questo tipo di fattore viene chiamato anche matrice mucoproteica. La matrice proteica, o cilindro ialino, si formano in presenza di scarsa idratazione, pH acido e scarso flusso di urine. Queste molecole, i detriti cellulari e le matrici mucoproteiche, precipitando in ambiente favorevole si legano ai cristalli e sono all’origine di calcoli composti da più sostanze. Si parla quindi in questo caso di enucleazione eterogenea. Inoltre la presenza di batteri e parassiti in quadro già critico, può contribuire alla complicazione del quadro clinico e all’insorgenza di ulteriori patologie o di particolari tipi di calcoli come i calcoli di struvite dovuti a infezioni da Proteus .

Alterazione degli inibitori: un terzo elemento che concorre alla formazione dei calcoli renali è il non corretto metabolismo dei cosiddetti inibitori della litiasi. In un organismo sano infatti, sono naturalmente presenti alcune sostanze, come ad esempio del citrato di potassio e del citrato di magnesio, che evitano che si formino precipitazioni, cristallizzazioni e aggregazioni. In alcune condizioni fisiologiche, come ad esempio in presenza di infezioni o di acidosi, queste sostanze sono in concentrazione scarsa ed insufficiente. In questo modo l’organismo è esposto alla formazione dei calcoli renali.

Fattori di rischio e patologie correlate

La ricerca clinica ha verificato che si è maggiormente esposti al rischio di sviluppare calcoli renali, ed alle recidive e complicazioni, in presenza di alcune patologie e di alcuni fattori di rischio.

Fattori di rischio:

Esistono poi patologie che la ricerca clinica ha messo in stretta correlazione con l’insorgenza di calcoli renali. Si tratta di malattie che possono predisporre alla formazione di calcoli renali:

  • Ipertensione arteriosa;

  • Obesità;

  • Diabete;

  • Sindrome metabolica;

  • Osteoporosi;

  • Patologia cardio-vascolare.

La relazione tra la nefrolitiasi e queste patologie può configurarsi in tre modi:

  • 1. Causale. La relazione è diretta. La patologia provoca la comparsa dei calcoli e ne rappresenta la causa principale. Questo capita ad esempio in caso di 

  • 2. Casuale. La relazione è indiretta ma comunque collegata. Questo può ricorrere nei casi particolarmente gravi e con un elevato impatto metabolico delle patologie cui si associa le nefrolitiasi. 

  • 3. Associazione. Quando le stesse anomalie metaboliche provocano sia la patologia correlata sia la calcolosi.


SINTOMI

Chiunque abbia espulso un calcolo sa di non voler ripetere l'esperienza. Cristalli appuntiti e dalla forma irregolare, seguendo lo stesso percorso delle vie urinarie attraverso cui l'urina viene eliminata, attraversano un delicato tubicino (l'uretere) che collega il rene alla vescica per poi passare all'esterno attraverso l'uretra.

Se frammenti di piccole dimensioni possono essere espulsi senza fastidio, un calcolo di dimensioni superiori può causare uno dei dolori più forti che un essere umano possa provare.

Tuttavia durante le fasi di sviluppo, la calcolosi renale è molto spesso asintomatica e ci si accorge di aver sviluppato calcoli 

Esami e diagnosi

La calcolosi renale, in tutte le sue forme, può essere gestita in modo efficace, sia dal punto di vista delle procedure chirurgiche che da quello della terapia medica. Tuttavia essa può essere il sintomo di una patologia sottostante, di origine renale o, più generalmente, metabolica. Uno studio metabolico dovrebbe essere sempre effettuato per capire che cosa ha modificato quell'equilibrio tra inibitori e promotori della calcolosi. 

Una buona prassi che viene spesso consigliata dai nefrologi è quella di ripercorrere la storia familiare e controllare se siano presenti casi di calcolosi o patologie associate. 

Inoltre l’analisi accurata della abitudini dietetiche può fornire indicazioni utili a stabilire se alimentazione e assunzione di liquidi siano alla base della patologia.

Accanto a questi i medici normalmente si avvalgono di esami obiettivo, di analisi di laboratorio (analisi chimica sui calcoli, test ematochimici, la raccolta delle urine nelle 24 ore, urine fasting) e della diagnostica per immagini (ecografie e radiologica BDM).


DIETA E CORRETTA ALIMENTAZIONE

La dieta è importante ma bisogna essere attenzione a non cadere nei luoghi comuni e ribadire l’importanza per la salute e la cura efficace dei calcoli renali di evitare diete fai da te.

È bene sapere che l'alimentazione ha un effetto diretto sulla composizione delle urine e conseguentemente sul rischio di ciascun individuo di sviluppare calcoli renali. 

La dieta può in effetti essere utilizzata per ridurre il rischio di formare calcoli, tuttavia poiché anche a parità di alimentazione il metabolismo di ciascun individuo può portare a risultati molto diversi è fondamentale che ciascuna dieta venga adeguatamente personalizzata, preferibilmente dopo un completo ed accurato studio metabolico. 

Esistono numerosi luoghi comuni sull'effetto della dieta sulla calcolosi, il più pericoloso considera sempre appropriata una riduzione dell'apporto di calcio alimentari in chi è affetto da calcolosi calcica. Questo è nella maggior parte casi non solo inutile ma capace di aggravare irrimediabilmente la situazione. Per aiutarsi con l’alimentazione è necessario in primo luogo scoprire quale sia il tipo di calcoli da cui si è affetti e per quali motivi. In seguito lo specialista potrà comporre la migliore dieta.


CURA

È fondamentale segnalare che oggi i calcoli renali possono essere curati e soprattutto prevenuti. A fronte di una corretta diagnosi e di una impostazione di terapia adeguata, i calcoli possono essere risolti efficacemente.

Spesso le prime cure sono rivolte a trattare i casi sintomatici: le coliche renali.

Ciò che accomuna la maggior parte dei calcoli renali è l'impossibilità di venire sciolti attraverso la sola terapia medica. Per questo motivo solitamente si ricorre, là dove la composizione del calcolo lo consenta, alla terapia con gli inibitori. 

Tra gli inibitori della calcolosi che sono presenti nelle urine ne esiste uno, il citrato  che gode, dal punto di vista clinico, di enorme vantaggio soprattutto nei diversi casi di calcoli di calcio e di ossalato, ed efficace in quasi tutte le forme di calcolosi. 

Il citrato è facilmente ed accuratamente controllabile, sia dal punto di vista della somministrazione che della valutazione dei suoi effetti.

Esso agisce in 5 modi:

  1. riduce la sovrasaturazione dell'ossalato di calcio e del fosfato di calcio legando il calcio in una forma (complesso) solubile;

  2. impedisce l'aggregazione dell'ossalato di calcio indotta dall'acido urico;

  3. inibisce l'aggregazione di ulteriori sali e la crescita del calcolo;

  4. aumenta la solubilità dell'acido urico e della cistina fino a sciogliere un calcolo già presente;

  5. ritarda l'aggregazione dei calcoli di struvite, che sono calcoli infetti.

Terapia chirurgica

  • Litotrissia estracorporea ad onda d'urto (ESWL). La litotrissia extracorporea è una tecnica non invasiva che ha lo scopo di disintegrare i calcoli urinari in piccoli frammenti che possano poi essere espulsi spontaneamente con le urine. Introdotta nel 1981 [Chaussy C 1983], rappresenta tuttora una delle maggiori rivoluzioni terapeutiche in campo urologico.

  • Nefrolitotomia percutanea. La PCNL rappresenta la metodica di scelta nel trattamento dei calcoli renali con diametro superiore ai 2 cm e della calcolosi a stampo.

  • Ureteroscopia. L'ureteroscopia, eventualmente completata dalla visione delle cavità renali (ureterorenoscopia) consiste nella introduzione per via transuretrale retrograda o, più raramente, per via percutanea anterograda, dell'ureteroscopio al fine di esplorare la via escretrice e di permettere, nello stesso tempo, le manovre necessarie alla frammentazione e litolapassi dei calcoli.

  • Intervento chirurgico. Le più comuni indicazioni sono la calcolosi complessa o le dimensioni del calcolo, l'esclusione funzionale renale, il fallimento di altre metodiche meno invasive (SWL, PCNL), la coesistenza di malformazioni anatomiche (stenosi infundibulare, calcolo in diverticolo caliciale particolarmente se anteriore, stenosi del giunto pielo ureterale concomitante, stenosi urteterale), l'obesità o altre co-morbilità, la necessità di concomitante chirurgia, la scelta del paziente.

  • Terapia endoscopica della calcolosi vescicale. Poiche' la patogenesi della calcolosi vescicale è spesso riconducibile ad una ostruzione cervicouretrale, la terapia endoscopica è il "gold standard" sia per la patologia ostruttiva di base che per la calcolosi vescicale.

  • Laparoscopia e retroperitoneoscopia. La laparoscopia, o celioscopia, è una metodica chirurgica che prevede l'esecuzione di interventi chirurgici realizzando degli accessi in cavità addominale (transperitoneale) o nel retroperitoneo.